恶性黑色素瘤病理常识By: user18789, 2007/04/03 15:40 恶性黑色素瘤简称“恶黑瘤”，是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。起病隐袭，误诊率高，预后很差，临床上比较少见。常发生在皮肤和邻近皮肤的粘膜、眼球的色素膜和脑膜的脉络膜丛，亦可见于消化道粘膜及手足等处。恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌和基底细胞癌均最常见于浅肤色人种和长期受紫外线照射的皮肤。受紫外线照射的强度与发病率有明显关系。恶性黑色素瘤发病率近年不断地上升，不同人种有很大差异。它的病理和生物学特点，近年来引起人们的广泛重视。近几十年来在多数国家恶性黑色素瘤的死亡率在不断增加，澳大利亚、新西兰的恶性黑色素瘤死亡率最高（5～6人/10万），日本和香港最低（0.2人/10万）。据报道，恶性黑色素瘤的发病率远不如基底细胞癌和鳞状细胞癌，约占皮肤恶性肿瘤的1%左右。
中医文献中虽然没有恶性黑色素瘤的病名，但是有不少类似本病临床表现的记载。如《灵枢.痈疽》中记载：“发于足旁，名曰厉疽，……急治之，去其黑者，不消辄益大，不治，百日死。发于足趾，名曰脱疽，……”。明代陈实功著《外科正宗》一书中也提到类似本病的有关内容，如“多生于足……初生如粟，色似枣形，渐开渐大，筋骨伶仃，乌包黑黑，痛割伤心，残残败败，污气吞人，延至踝骨，性命将倾。……古人有法，截割可生。”中医将恶性黑色素瘤纳入“厉疽”或“脱疽”的范畴。
[病因学]
大多数恶性黑色素瘤的发生，是由于黑色素痣受到反复的摩擦、抓起和损伤而引起恶变，不适当的挖除和药物腐蚀等，可使良性黑色素痣转化成恶性黑色素瘤。孕期或生育年龄的妇女会使恶性黑色素瘤发展迅速，提示本病与内分泌有关。从年龄上看，多发生在中老年人，很少数发生在青春期前。据报道：84%恶性黑色素瘤来自良性痣。据Wieeio报告，由于痣太小的缘故，许多病人患病初期都没有注意到。有人认为良性痣是恶性黑色素瘤的最大根源。
[中医病机]
恶性黑色素瘤称色素病和“脱疽”或“厉疽”，其发生由于风邪搏于血气，变化所生；或脉络之血，滞于卫分，阳气束结而成；肾中浊气混于阳，阳气收束所致，和血凝气滞等因素有关。《诸病源候论•黑痣候》谓：“有黑痣者，风邪搏于血气，变化生也。夫人血气充盛，则皮肤润悦，不生疵瘕。若虚损则黑痣变生。”《外科正宗•黑子》中曰：“黑子，痣名也。皮肾中浊气混浊于阳，阳气收束，结成黑子，坚而不散。”这些论述表明，恶性黑色素瘤之基本病因乃在虚损的基础之上，或外邪搏于血气，或阳气束结而致血瘀气滞。瘀血结聚，乌黑肿块。瘀久化热，热毒瘀阴，则色红溃烂，流污黑血水。虚者，血气虚，肾气虚；实者，血瘀气滞，瘀毒壅阻。
[临床表现]
中医学认为黑色素痣自初生长，好发于面部、四肢，为黑褐色斑点，可高于皮肤，无不适感，随着年龄增长而长大，妇女孕期褐斑增多。西医学认为色痣分雀斑、幼年痣、胎斑和蓝痣，均属色素细胞的良性改变，很少有恶性改变。交界痣可变为恶性黑色素瘤，也有原发便是恶性者。黑色素瘤来自黑色素细胞。头面部、四肢多见。其他部位也有发生。从黑色素痣恶变到恶性黑色素瘤的病变过程大约从几个月到数十年。局部黑色素痣长大，色素加深，隆起丘状或结节状，色调不匀，周围出现炎性反应或散在深黑色斑点，易结痂或破溃出血，均要考虑有恶变的可能性。摩察和损伤后恶性黑色素瘤可形成溃疡，溃烂处可流出略带黑色血性渗出物，四周皮下可有色素沉着，随着病情的发展，周围淋巴结可出现区域性肿大。个别病例可出现早期肺转移或其他器官转移。
皮肤恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现。
1．结节型
此型临床最为常见。其特征是肿瘤呈结节状突出于皮肤表面，颜色较为一致，为黑褐色或灰红色，亦有偶见无色的。肿块表面多规则，或菜花状，或息肉状，或菌状。表面常发生溃疡。肿块于短期内常迅速增大，达数厘米不等。
2．蔓延型
此型呈表浅湿疹样外观，多由原位黑色素瘤浸润发展而来，肿瘤周围皮肤具有湿疹样变化。蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色、淡红色等杂乱色。
3．雀斑型
此型多由原位病变恶性雀斑发展而来。瘤块附近表皮具有雀斑样特征。其边缘变极不规则，但表面却呈扁平状，颜色多呈不同程度之棕色，亦可与蔓延型相似。本型常于老年面部雀斑病变基础上发生，不过我国较少见。
4.特殊型
肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬，常伴有局部淋巴结转移。
[转移与播散]
临床上所遇到的恶性黑色素瘤患者，多数属于中晚期，其转移途径为区域淋巴结转移是最常见的，或沿淋巴管扩散入血液系统，多转移到肺、肝等部位。如果恶性黑色素瘤在上肢则向腋窝转移，病变在下肢则向腹股沟淋巴结转移。当表浅淋巴管被瘤细胞全部阻塞后，扩散的瘤细胞在原发病灶周围形成卫星结节，下肢向深淋巴管扩散，出现腘窝淋巴结肿大，直至扩散到所有区域性淋巴结。恶性黑色素瘤在治疗中如果不采取彻底根治性手术治疗，术前术后的中医药及中西医药综合治疗，仅单纯采取局部切除和区域性淋巴结清扫术，其术后复发率是相当高的。
[诊断]
1.凡有色素的结节，或色素结节呈溃疡表现者，应高度疑及本病之可能。
2.对交界痣应进行密切观察，若黑痣在短期内很快长大，色素明显加深，并向四周扩散，或黑痣毛突然自行脱落，或黑痣有瘙痒感，或黑痣周围出现颗粒状卫星结节，所属区域淋巴结肿大等，均是诊断本病的重要表现。
3.活检病理检查，镜下则见上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成，结构复杂、形态多样。
4.Fontana染色可显示黑色素瘤；电镜下观察可见黑色素小体；免疫酶标（S-100）观察阳性。这些均可确诊本病。
[中医辨证与治疗]
从表面看，本病发生以外因为主，但磨擦、日光、外伤等外部条件（故应尽量避免），还必须通过正虚之内因而起作用。导致正虚之因有气滞血瘀、痰湿阻滞和热毒内蕴。从临床看，热毒内蕴表现较多，若进一步分析，则气血痰湿异常为顺，而热毒内蕴为果。故在治疗上，应首先扶持虚弱之气，或补气温阳，或养血滋阴，务求改变机体的失衡状态，调动机体的防卫能力，再视临床见症，或行气导滞，或化瘀活血，或消痰散结，或败毒消瘤，方能获得预期的效果。
这比较符合我们对肿瘤病机的根本探讨“正虚”，亦即气、血、阴、阳虚，尤以“阳虚”为重，治疗宜“温阳”为主的扶正治疗方法，再配合临证他法。所以，笔者非常赞同陈义文先生的辨证施治，而不赞同以“清热解毒”为主的系列治疗，现摘录如下。
（一）辨证论治
1.扶正消瘤法 按邪之所凑，其气必虚的内虚学说，凡肿瘤疮疡多为正虚邪盛之疾，不论临床见症多少，也不管术前术后或放疗前后，均宜扶正消瘤法，临床常用扶正消瘤片、扶正抗癌冲剂、八珍益气汤、六味地黄丸等加减。
2.理气散瘀法 按阴阳互根之理，气为血帅，血为气用，气行则血行，气滞则血瘀，故情志抑郁之人，多有气滞血瘀之候。故临床常见胸闷烦，胁肋胀满，嗳气吞酸，肿块胀痛、刺痛、脉弦涩或弦浮，舌尖瘀黯等证。临床常用越鞠丸、舒肝散、桃红四物汤、血府逐瘀汤、大黄庶虫丸等方加减。
3.消痰散结法 由于气机阻滞，脾失健运，肾火衰退，故湿痰凝于经髓，结于肤表，症见胸腹满闷，纳谷不香，脉濡苔腻，肿块增大迅速，发痒陷痛，或破溃，渗流黄汁，病人黑尿。临床常用消瘤丸、海藻玉壶汤、舒肝溃坚汤、桂枝茯苓丸等方加减。
4.败毒祛邪法 由于邪毒侵扰日久，或因素食肥腻等，致邪毒雍聚经络肌表郁久化火而成此候，常见发烧恶寒，包块肿痛，或破流血水，心烦口渴，失眠多梦，消瘦食少，舌红绛，少苔，脉细数无力等症。临床常用仙方活命饮、普济饮、五味消毒饮、四妙勇安汤、青蒿鳖甲散等方加减。
[预防]
1.对发生在容易摩擦部位的色素痣，应取活组织病理检查。如儿童大毛痣在腰部，常受腰带的摩擦和挤压，应尽早全部切除。若一次全部切除有困难时，未恶变前可在大毛痣中部尽量切除主要部分，两侧缝合，等侍周围皮肤拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣为止，以防恶变。每次切除的标本必须送病理检查。若有恶变，应全部切除，行植皮术。
2.不宜用腐蚀药物或彻底的冷冻等方法刺激黑痣。一次冷冻不掉而反复数次，是有危险性的，因为黑痣常因外伤刺激而发生恶变。据报道，是有人因一次冷冻不彻底而发生恶变的。约有30%～50%的恶性黑色素瘤与外界刺激有关。如果因美容的需要，应将痣一次性切除，是比较安全可靠的。冷冻结合切除，力求一次完成，切忌分次切除，切除的标本应送病理检查。
3.色痣恶变的信息
（1）色痣体积增大，色素或深或变浅。
（2）色痣呈放射状向周围扩展。
（3）色痣无故疼痛或不适，表面有少量的渗出物。
（4）色痣区域淋巴结肿大，隐约可见蓝黑色。
（5）病人解蓝黑色尿。
~ 北京中北卫科癌症医学研究院
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